Глубокоуважаемые читатели!

Очередной номер нашего журнала посвящен проблеме ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), имеющих сопутствующие заболевания. Важность этой проблемы обусловлена в первую очередь тем, что у абсолютного большинства больных (около 85%) наряду с АГ имеются либо дополнительные факторы риска, либо сопутствующие заболевания. Все это в целом осложняет наши стремления к достижению оптимального контроля артериального давления (АД), предполагая использование комбинированной терапии.
В рамках этой стратегии терапия пациентов с АГ, имеющих «резистентную» АГ при сопутствующих заболеваниях (прежде всего, сахарный диабет), связана с внедрением в клиническую практику комбинации лекарственных средств, лишенных потенциально негативного влияния на инсулинорезистентность и функциональное состояние почек. К числу таких комбинаций (не содержащих диуретик и бета-блокатор) относятся препараты, содержащие ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антагонист кальция. Такое сочетание обеспечивает не только выраженный и длительный ан-тигипертензивный эффект при одномоментном приеме, но и обладает кардиопротекторным эффектом (см. статью Ж.Д. Кобалава и соавт.).
Достаточно часто в клинической практике встречаются пациенты с АГ, имеющие в качестве сопутствующей патологии атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Поэтому опубликованная на страницах настоящего номера статья (В. Б. Бреговский) по клинико-инструментальной оценке субклинического атеросклероза сосудов нижних конечностей путем определения лодыжечно-плечевого индекса представляется своевременной. Особенно это важно для больных с АГ, имеющих в качестве сопутствующей патологии не только атеросклероз нижних конечностей, но также сахарный диабет.
В последние годы опубликовано много работ, посвященных важности нарушении сна в патогенезе АГ. Частое сочетание апноэ и гипопноэ во время сна с сопутствующими метаболическими нарушениями (дислипидемия, инсулинорезистентность) делает эту проблему для клиницистов очень актуальной. Необходимость назначения в этих условиях нескольких препаратов, стремление улучшить метаболический профиль больных при одновременных усилиях по устранению нарушений сна предполагает концентрацию подобных пациентов в условиях специализированных стационаров, располагающих необходимыми возможностями. Представляется перспективным использование в антпгипертензинной терапии у подобных больных препаратов, уменьшающих гиперактивность симпатической нервной системы, чему в полной мере отвечают агонисты имидазолиновых рецепторов (см. статью Ю.В. Свиряева и соавт.).
Нередко в клинической практике возникают случаи резистентности к проводимой антигипертензивной терапии. При этом следует помнить не только о снижении чувствительности к таким препаратам, но и о возможности формирования симптоматического характера АГ (вазоренального, гиперальдостеронизма и гиперкортицизма). В этих условиях нарушается функционирование, прежде всего, механизмов регуляции почечного кровотока. натрийуретическая и осморегулирующая функции почек, приводящие к нарушению эндотелиальной функции и сосудистой реактивности. Вторично возникающее нарушение толерантности к лекарственным препаратам при поражении надпочечников обусловлено как замедлением их биотрансформации, так и нарушением осморегулирующих механизмов почек. Все эти факторы безусловно необходимо учитывать, чтобы понимать, как пациенты с хорошо контролируемой гипертензией становятся «резистентными».
В заключение хочу выразить уверенность, что материалы, опубликованные в настоящем номере, будут полезны всем исследователям и врачам, связанным с проблемой АГ.

С уважением, главный редактор, член-корр РАМН, профессор Е.В. Шляхто

Глубокоуважаемые читатели!

Настоящий номер журнала посвящен проблемам лечения больных с повышенным артериальным давлением и сопутствующими факторами риска, которые сочетаются у абсолютного числа пациентов. В этой ситуации ведение больного с артериальной гипертензией предполагает не только установление факта и степени повышения артериального давления, но и выявление факторов риска, непосредственно влияющих на вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Причем при одновременном наличии нескольких факторов риска в прогнозе заболевания артериальная гипертензия может выступать уже не ведущим фактором, что предполагает использование всего объема немедикаментозных средств и достижений лекарственной терапии, как для контроля артериального давления, так и коррекции имеющихся факторов риска.

На суммарный уровень риска у конкретного пациента оказывают значительное влияние такие факторы как ожирение, метаболические расстройства в виде увеличения глюкозы в крови и нарушений липидного обмена, курение, появление структурных изменений в сердечно-сосудистой системе, наследственность и другие. Поэтому именно эти факторы в европейских рекомендациях 2007 года по лечению артериальной гипертензии рассматривают в качестве ключевых. С этих позиций сегодня пристальное внимание уделяется критериям диагностики метаболического синдрома, которые активно обсуждаются кардиологами и эндокринологами.

Дискуссии по этому вопросу публикуются и на страницах нашего журнала. Официальная позиция как Европейского общества кардиологов, так и российского филиала Международного института метаболического синдрома основывается на том, что ожирение, оцениваемое по окружности талии, не может рассматриваться в качестве единственного ключево- го фактора диагностики метаболического синдрома и, соответственно, маркера сердечно-сосудистого риска. В данном номере журнала опубликована согласованная позиция международных обществ по вопросу роли измерения окружности талии в клинической практике.

В целом сегодня международное сообщество старается определить наиболее информативные и в то же время доступные критерии высокого риска, которые могли бы быть реально оценены в практике и помогли бы повлиять на лечение множества пациентов.

В номере также нашли отражение последние данные о лечении артериальной гипертензии в особых категориях пациентов. Одним из новых специальных показаний к терапии, также впервые включенных в международные рекомендации, является применение ингибиторов ЛИФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину 11 с целью профилактики пароксизмов мерцательной аритмии у больных с АГ.

Кроме того, в настоящем издании опубликованы первые результаты исследования ADVANCE, представление которых стало заметным событием прошедшего в Вепс конгресса Европейского общества кардиологов.

В заключение хочу еще раз привлечь внимание нашей научно-медицинской общественности к важности установления и коррекции факторов, используемых при стратификации сердечно-сосудистого риска у больных с артериальной гипертензией.

С уважением, главный редактор, директор Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, член-корр. РАМН Е.В. Шляхто

Глубокоуважаемые читатели!

Настоящий номер журнала «Артериальная гипертензия» посвящен проблеме, описываемой понятием «метаболический синдром». Факт чрезвычайно частого сочетания ожирения, артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена привлекал внимание врачей еще в начале XX века. В 1930 - 1940-е годы Г. Ф. Ланг в своих работах высказывал предположение о том, что АГ и нарушение толерантности к глюкозе являются следствием единого нарушения функции гипоталамуса.
С позиций сегодняшнего дня актуальность проблемы метаболического синдрома определяется не только его широкой распространенностью в популяции, но и чрезвычайно высоким риском развития при этом состоянии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Наблюдаемый при этом общий сердечно-сосудистый риск является более высоким, чем риск, определяемый вкладом отдельных факторов, составляющих метаболический синдром.
Признавая необходимость выделения метаболического синдрома с позиции формирования группы больных высокого риска, следует подчеркнуть наличие при этом нескольких ключевых проблем, касающихся критериев метаболического синдрома, их прогностической значимости и патофизиологической основы.
Все сегодняшние определения метаболического синдрома пытаются решить 2 задачи:
1. рассматривать синдром как предиктор возникновения последующих нежелательных сердечно-сосудистых событий и сахарного диабета;
2. рассматривать метаболический синдром с позиции общности наблюдаемых при нем патофизиологических изменений - прежде всего, инсулинорезистеитности и гиперинсулинемия с последующим развитием дислипи-демии, сахарного диабета и артериальной гипертензии.
Однако, ни один из предложенных критериев диагностики метаболического синдрома (а их около 10) не позволяет в реальной клинической практике уже на приеме у врача определять наличие или отсутствие синдрома и оценивать сердечно-сосудистый риск. Более того, величина риска может колебаться от 30 до 40% в зависимости от используемых критериев (ВОЗ или ATP-III).
Около 15-20% больных имеют метаболический синдром по одним критериям и не имеют по другим. При этом нет никаких оснований полагать, что оптимальная предсказательная ценность составляющих метаболичес-кою синдрома может быть получена при использовании их произвольных комбинаций.
С этих позиций сотрудниками Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова предлагается открытая дискуссия на страницах настоящего журнала относительно оптимизации определения метаболического синдрома. Озвученное нами при о ткрытии российского филиала Института метаболического синдрома предложение относительно новых критериев диагностики метаболическою синдрома призвано подвигнуть российских исследователей к активному участию в этом процессе.
Кстати, именно российские исследователи внесли значительный вклад в разработку этой проблемы (Г. Ф. Ланг; В. М. Дильман, В. А. Алмазов, Я. В. Благосклонная).
Мы полагаем, что переход от простой комбинации 3-х из 5-ти критериев метаболического синдрома (как в ATP-III) к выделению 2-х основных критериев (абдоминальное ожирение и артериальная гипертония) и 3-х дополнительных (наличие повышенного уровня триглицеридов, сниженного уровня ЛПВП и нарушение углеводного обмена) является обоснованным - с позиции выявления пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском на приеме у врача. Эго является также шагом вперед по сравнению с классификацией IDF, основанной на выделении 1 основного фактора (абдоминального ожирения) и 2-х из четырех дополнительных. Перекос артериальной гипертензии из дополнительных в основные факторы отражает реальную значимость этого фактора для развития сердечно-сосудистых заболеваний. В этом случае диагноз метаболического синдрома может быть установлен при наличии либо 2-х основных критериев, либо при наличии 1 основного и 2-х дополнительных.
Безусловно, обсуждение этих вопросов на страницах нашего журнала поможет практикующим врачам в стратегии раннего выявления метаболического синдрома и профилактики развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета.

Главный редактор, член-корр. РАМН, профессор Е. В. Шляхто

Глубокоуважаемые читатели!

Представляя вашему вниманию очередной номер журнала «Артериальная гипертензия», считаю очень важным напомнить, что он выходит в год 110-летия Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и 85-летия первого определения гипертонической болезни академиком Г.Ф. Лангом. Георгий Федорович Ланг определил АГ как самостоятельное заболевание, обусловленное нарушением нейрогенных механизмов регуляции кровообращения.

Эти два события очень тесно связаны, поскольку именно медицинский университет (в то время 1-й ЛМИ) стал колыбелью многочисленных фундаментальных и клинических исследований, которые заложили основы современных представлений о сущности гипертонической болезни. Именно творческое сотрудничество патологов и клиницистов позволило обратить внимание на особенности течения «блокадной» артериальной гипертензии, проявлявшиеся крайне выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы при неконтролируемом повышении артериального давления.

Не только вопросы истории, но и современные возможности изучения нейрогенной регуляции артериального давления и подходы к гипотензивной терапии обсуждаются на страницах настоящего номера. Очень важно, что стратегия лечения артериальной гипертензии с целью предотвращения развития осложнений (инфарктов, инсультов и др.) сегодня трансформировалась в концепцию лечения больного с артериальной гипертензией – с целью устранения факторов риска и профилактики прогрессирования патологических изменений в сердечно-сосудистой системе с позиции сердечно-сосудистого континуума.

Безусловно, подобная эволюция целей терапии привела к изменению и тактики использования антигипертензивных препаратов – от монотерапии к комбинированной терапии. Повышение эффективности лечения, уменьшение побочных эффектов, улучшение комплайенса, лучшая органопротекция, соображения фармакоэкономики – это далеко неполный перечень преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии. Обоснованность использования комбинированных антигипертензивных препаратов еще выше при лечении пациентов с АГ и сопутствующими нарушениями липидного и углеводного обмена, изменениями со стороны почек. Соблюдение при использовании комбинированного лечения таких условий, как подбор препаратов с взаимодополняющим механизмом действия, их сбалансированность по биодоступностии продолжительности действия, опредленно приведет к усилению органо-протективных свойств используемой комбинации. Этой проблеме также посвящены материалы данного номера.

В заключение хочу обратить ваше внимание на публикацию в нашем журнале первых предварительных результатов многоцентрового международного исследования ОСКАР, которое открывает новые возможности профилактики когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией.

С уважением, главный редактор, директор Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, член-корр. РАМН Е.В. Шляхто